¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PUEDEN REALIZARSE CUANDO HAY SOSPECHA DE UN TUMOR NEUROENDOCRINO?
I. Pruebas analíticas en sangre u orina (parámetros que pueden hacer sospechar o apoyar el diagnóstico de un TNE)
A todos los pacientes que tengan una sospecha clínica de TNE está indicado realizar una analítica general (que permita valorar bien el hemograma, la funcionalidad hepática y renal) y un estudio hormonal inicial en plasma y orina, aunque lamentablemente, hoy en día no existen pruebas (biomarcadores) en sangre que permitan confirmar o descartar el diagnóstico de TNE al 100%. Los marcadores séricos de mayor importancia son la Cromogranina A (CgA) y la Enolasa neuroespecífica (NSE). Estos son, no obstante, marcadores muy inespecíficos ya que pueden elevarse también en otras patologías. Además, en relación a los síntomas y al cuadro clínico de cada paciente, si existe la sospecha que el tumor pueda producir hormonas u otras substancias metabólicamente activas, está indicado profundizar el estudio hormonal dirigido a descartar la presencia de un tipo específico de TNE. Por ejemplo, si se sospecha un síndrome carcinoide (sofocos secos y diarrea), causado por TNE que produce exceso de serotonina, el examen que permite el diagnóstico es la determinación en orina de 24 horas del principal metabolito de la serotonina, el ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), que requiere que el paciente haga una dieta especial los días previos a su determinación para evitar falso positivo que pueden dar algunos alimentos o fármacos (Ver NUTRICIÓN Y TUMORES NEUROENDOCRINOS, pág. 28-29)
II. Pruebas de imagen
Existen diferentes pruebas de imagen que ayudan en el proceso diagnóstico de los TNE. Entre las más utilizadas están las técnicas endoscópicas (esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia y cápsula endoscópica), la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y como prueba de segundo nivel la resonancia magnética nuclear (RMN).
Esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia: Las endoscopias resultan de relevante utilidad en la detección de TNE a nivel gastrointestinal. En concreto, la esofagogastroduodenoscopia (endoscopia superior) detecta TNE en el esófago, estómago, duodeno y en la región de la ampolla de Vater duodenal. Esta técnica mediante la posibilidad de realizar múltiples biopsias es imprescindible para la identificación de la localización tumoral y la caracterización patológica del mismo, permitiendo la confirmación diagnóstica precisa del tipo de TNE. La colonoscopia permite identificar la localización primaria de los TNE en el íleon distal, en la válvula ileocecal, en el colon o en el recto. También a través de la biopsia, permite realizar un estudio anatomopatológico detallado del tumor.
Cápsula endoscópica: Ayuda en detectar TNE del intestino delgado no accesibles por endoscopia y se realiza si la sospecha es alta desde un punto de vista clínico (por ejemplo, metástasis hepáticas de TNE de origen desconocido y síndrome carcinoide), cuando no ha sido posible localizar el origen del tumor primario con las otras pruebas diagnósticas endoscópicas o de imagen, incluidas las pruebas de medicina nuclear.
Ecografía endoscópica: Es un método muy sensible para detectar y estadificar tumores neuroendocrinos gástricos, duodenales, pancreáticos, y rectales. La ecografía endoscópica puede determinar en forma precisa el tamaño tumoral, la profundidad de la invasión y la presencia o ausencia de metástasis ganglionares locoregionales, y además permite realizar punciones guiadas por ecografía para un diagnóstico citológico o histológico de las lesiones identificadas.
Ecografía: Es una prueba sencilla, muy accesible y útil para visualizar de manera directa y rápida la presencia de metástasis hepáticas, menos útil para el estudio de las otras localizaciones. Ha sido ampliamente desplazada por el TAC ya que este ultimo permite visualizar mejor el resto de órganos abdominales y torácicos.
TAC: La Tomografia Axial Computarizada representa una técnica de especial relevancia en el proceso diagnóstico de los TNE. Esta prueba permite de manera muy precisa definir el tamaño, la localización, y la vascularización de los TNE, con la adquisición de las imágenes en fase arterial. Esto es muy importante porque una característica distintiva de los TNE es que son tumores muy vascularizados, y se localizan mejor en fase arterial, aunque se aconsejan realizar las imágenes en tres fases: arterial, parenquimatosa y venosa, sobre todo en tumores abdominales. La sensibilidad de la TAC puede alcanzar el 90%.
RMN: La Resonancia Magnética Nuclear ha demostrado ser eficaz para completar el diagnóstico con algunas indicaciones especificas (pequeños TNE gastroenteropancreaticos- GEP y para estudiar mejor las metástasis hepáticas no bien caracterizadas por TC).
III. Estudio anatomopatológico (biopsia / confirmación del diagnóstico)
Para confirmar el diagnóstico de TNE es indispensable la realización de un examen histopatológico. De hecho, los TNE constituyen un grupo heterogéneo, pero todos comparten unas características comunes que van a constituir el fenotipo neuroendocrino, que consiste en la tinción con marcadores específicos como la Cromogranina A, la Sinaptofisina o la Enolasa Neuroespecífica. Además, para valorar el grado del TNE de acuerdo a la clasificación de la OMS, es fundamental la determinación del índice de proliferación del tumor (conocido como Ki67) por inmunohistoquímica y las características morfológicas del tumor (si es bien o pobremente diferenciado). Estas características ayudan a seleccionar mejor el tratamiento óptimo y también tienen mucha relevancia pronóstica.
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN REALIZAR TRAS UN PRIMER DIAGNÓSTICO PARA HACER EL ESTUDIO DE EXTENSIÓN?
I. Analítica
Desde el punto de vista clínico, los TNE se clasifican en funcionantes y no funcionantes. Estos últimos, que se presentan aproximadamente en un 20% de los pacientes, pueden asociarse a síntomas debido a la secreción excesiva de hormonas u otras substancias metabólicamente activas. La cromogranina A (CgA) y la enolasa neuroespecífica (NSE) son los marcadores en sangre más utilizados entre los pacientes con TNE, con independencia de que sean o no funcionantes. Además, en el caso de tratarse de un tumor funcionante, se deben determinar marcadores específicos en función del síndrome clínico y la hormona que produzcan en exceso, como Insulina, Glucagón, Gastrina, VIP y el 5-HIAA (ácido 5- hidroxiindolacético en orina de 24h), entre otros. La evolución de estos marcadores en el tiempo puede servir para evaluar la respuesta a la terapia administrada.
II. Pruebas de imagen morfológicas
Las pruebas de imagen morfológicas (que se realizan en el Servicio de Radiología de cada Hospital) cumplen un importante papel en el diagnóstico, estadificación, evaluación de la respuesta al tratamiento y seguimiento de los TNE.
La realización de un TAC torácico-abdominal con contraste y estudio trifásico en pacientes con TNE permite la localización más precisa de los depósitos tumorales, permitiendo un completo y exhaustivo estudio de extensión. También el TAC permite obtener la descripción del tamaño y de las características de densidad y vascularización de los TNE (primarios o metástasis a distancia).
La RMN (resonancia magnética nuclear) puede ser muy útil para la detección y el estudio de metástasis hepáticas, cerebrales y especialmente para el estudio de los TNE pancreáticos. Esta prueba representa un complemento al TAC torácico-abdominal y es una prueba de segundo nivel.
III. Pruebas de imagen funcionales
Las pruebas de imagen funcionales (que se realizan en el Servicio de Medicina Nuclear de cada Hospital) tienen un gran impacto en el manejo del paciente, pues brindan herramientas para estratificar mejor la enfermedad, visualizar un tumor oculto y personalizar el tratamiento. Efectivamente, la combinación de las pruebas de imagen morfológica con las pruebas de Medicina Nuclear, permite mayor precisión para la caracterización y el estudio de extensión de la enfermedad neuroendocrina.
El Octreoscan (gammagrafía de receptores de somatostatina) emplea análogos de la somatostatina marcados con Indio-111 o con Tecnecio-99 y es un método muy sensible para la identificación de tumores con receptores de somatostatina. Es útil para la caracterización funcional de los tumores neuroendocrinos, como estudio de extensión de la enfermedad (detecta tanto el tumor primario como sus metástasis) y para la identificación de los tumores que se pueden beneficiar de un tratamiento dirigido, como el tratamiento con análogos de la somatostatina (octreotide o lanreotide) o el tratamiento con radionúclidos (análogos de la somatostatina marcados con radioisótopos como el Lutecio-177).
Además, en los últimos años se han desarrollado técnicas aún más sensibles, el PET-TAC, combinando la tomografía por emisión de positrones (PET) con la tomografía computarizada (TAC), usando distintos radiotrazadores como la levodopa o, de manera más específica, el Galio-68 junto con un análogo de la somatostatina. Esta ultima técnica (PET-Galio68) es mucho más sensible que el octreoscan para identificar tumores que expresan receptores de somatostatina y que son, por ello, potenciales candidatos a tratamiento con radionúclidos (radioisótopos ligados a análogos de la somatostatina que los vehiculizan hasta la célula tumoral, donde ejercen su acción antitumoral). El PET-TAC con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) puede emplearse en los tumores neuroendocrinos moderada o pobremente diferenciados como estudio de extensión, teniendo fundamentalmente un valor pronóstico opuesto al PET-Galio68 (a mayor captación en el PET-Galio68, mejor evolución; a mayor captación en el PET-FDG, peor pronóstico).
Anna la Salvia & Rocio Garcia Carbonero
Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Enero, 2020