Conceptos generales de la quimioterapia
La quimioterapia incluye un grupo de fármacos que tienen la propiedad de interferir con la división de las células. Su gran limitación es su escasa especificidad, es decir, que no destruye selectivamente las células del cáncer sino también células sanas. De ahí sus efectos secundarios que afectan sobre todo a tejidos con rápida división como la médula ósea y el tubo digestivo y por ello, la toxicidad más frecuente de la mayoría de quimioterapias es la bajada de defensas (neutropenia), de glóbulos rojos (anemia), las náuseas y la diarrea. Otro obstáculo que afecta a su eficacia para lograr la curación completa en algunos cánceres avanzados es la aparición de resistencias, es decir, que después de unos meses o años de tratamiento puede dejar de ser eficaz y el tumor volver a crecer.
La quimioterapia se suele administrar por vía intravenosa u oral, periódicamente (cada ciertos días o semanas) y de forma repetitiva. En los últimos años, con la intención de facilitar la administración de quimioterapia, se han desarrollado y comercializado agentes de quimioterapia por vía oral; éste es el caso de capecitabina y temozolamida, ambos activos en tumores neuroendocrinos. El tipo de administración por vía oral, no significa la ausencia de toxicidad o que sea una quimioterapia “más suave”, algo que el paciente debe conocer y tener en cuenta.
La administración de varios fármacos, poliquimioterapia, suele potenciar el beneficio y también la toxicidad por ello a veces se combinan dos agentes y raras veces más de dos. Una vez administrada, se distribuye por todo el organismo y puede destruir células malignas que estén a distancia. La dosis administrada se basa en la recogida en la ficha técnica del fármaco y proviene de la que ha demostrado ser eficaz, con una toxicidad tolerable, en cada tumor en concreto. Si aparecen efectos secundarios se puede reducir la dosis, pero siempre es bueno dar instrucciones al paciente para una prevención o tratamiento precoz de la toxicidad que permita evitar reducciones inecesarias.
Según lo eficaz que sea la quimioterapia en un tipo de tumor se le denomina quimiosensible (muy eficaz) o quimiorresistente (poco eficaz). Los tumores neuroendocrinos se consideran moderadamente quimiosensibles.
En los pacientes con un cáncer avanzado y con enfermedad medible, es posible evaluar la respuesta a la quimioterapia que es uno de los indicadores más importantes de la efectividad. La respuesta al tratamiento se calcula comparando el tamaño del tumor en un estudio de imagen o metabólico realizado previo al inicio de la quimioterapia y compararlo con el mismo estudio realizado unos meses después y repetido periódicamente. Si con el tratamiento se consigue respuesta significa es que el tratamiento ha matado algunas células cancerígenas y el tamaño se ha reducido. Si no existe beneficio o este se pierde y las lesiones tumorales crecen durante el tratamiento, se denomina progresión de la enfermedad.
Quimioterapia en tumores neuroendocrinos
En los tumores neuroendocrinos, la quimioterapia tiene actividad en aquellos de alto grado con Ki67 >20%, en los que es el tratamiento de elección porque, como comentamos previamente, su mayor actividad es en células en crecimiento.
En los tumores neuroendocrinos bien diferenciados, grado 1 y 2, tiene actividad en los de origen pancreático y es esperable que sea más eficaz cuanto mayor sea el Ki67. Sin embargo, su eficacia no se ha comparado con la de los agentes antidiana como sunitinib o everolimus ni con los radionúclidos y tampoco se conoce la mejor secuencia, si es preferible comenzar con cualquiera de estos y continuar con quimioterapia o viceversa.
Dado el carácter indolente de muchos de estos tumores, se suele preferir retrasar la instauración de la quimioterapia, para preservar a los pacientes de sus efectos adversos.
La combinación de estreptozotocina y 5-fluorouracilo o estreptozotocina y adriamicina son los esquemas más consolidados y de referencia en los tumores bien diferenciados. La asociación de cisplatino y etopósido es el esquema estándar en los tumores de alto grado (Ki67>20%) de cualquier localización, tanto para el tratamiento adyuvante (cuando es necesario), es decir, después de una cirugía curativa, como para tumores avanzados que no puedan operarse.
Recientemente, un ensayo clínico que incluyó pacientes con tumores neuroendocrinos avanzados y pancreáticos mostró mejores resultados con temozolamida y capecitabina en comparación con temozolamida sola. Este esquema es relativamente poco tóxico y podríamos decir que se trata del equivalente “moderno” y oral de estreptozotocina y 5-fluorouracilo ya que temozolamida es un fármaco similar a estreptozotocina y capecitabina el análogo oral de 5-fluorouracilo.
Como resumen, la quimioterapia parece ser útil en tumores neuroendocrinos pancreáticos, y en aquellos con elevada tasa de proliferación (Ki-67 >20%).
Paula Jiménez Fonseca
FEA de Oncología Médica, Sección de Tumores Digestivos y Endocrinos en el Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
Septiembre, 2019